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一、文件出臺(tái)背景
2021年7月，省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委聯(lián)合印發(fā)了《湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理辦法(試行)》有效期已到期。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào))及《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)日間手術(shù)推薦目錄(2022年版)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕38號(hào))，為適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，提高醫(yī)療資源利用和醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)一步規(guī)范湖南省日間手術(shù)醫(yī)保支付管理，出臺(tái)本文件。
二、文件主要內(nèi)容
一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，明確開展日間手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機(jī)構(gòu)，應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量管理暫行規(guī)定》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2022〕16號(hào))相關(guān)規(guī)定，配備滿足日間手術(shù)所需要的醫(yī)療資源，具備保障醫(yī)療質(zhì)量安全的醫(yī)療條件。
二是開展日間手術(shù)的申報(bào)程序。明確符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿開展日間手術(shù)，需填寫《湖南省日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)表》，明確申報(bào)的具體術(shù)式，經(jīng)衛(wèi)生健康部門認(rèn)定同意并向同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦部門備案，并同意制定下發(fā)了《湖南省日間手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估確認(rèn)表》。
三是日間手術(shù)醫(yī)保支付范圍。明確納入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的日間手術(shù)費(fèi)用，包括日間手術(shù)住院期間醫(yī)療費(fèi)用，以及日間手術(shù)住院前(原則上不超過7天)同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用。其中門診費(fèi)用是指在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的且與本次日間手術(shù)治療直接相關(guān)的門診術(shù)前檢查和化驗(yàn)等費(fèi)用。
四是日間手術(shù)醫(yī)保支付方式。明確日間手術(shù)費(fèi)用納入按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)或區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地情況設(shè)定支付系數(shù)，在對(duì)應(yīng)DRG(DIP)組基礎(chǔ)上適當(dāng)降低日間手術(shù)支付標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)相關(guān)結(jié)余留用政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間手術(shù)。日間手術(shù)醫(yī)保支付不再執(zhí)行按單病種收付費(fèi)管理。明確異地就醫(yī)患者納入本通知保障范圍，產(chǎn)生的日間手術(shù)費(fèi)用按照異地就醫(yī)政策結(jié)算，原則上在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
五是日間手術(shù)相關(guān)管理和監(jiān)管。明確了開展日間手術(shù)過程中衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，尤其是明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立日間手術(shù)管理部門或日間手術(shù)中心，規(guī)范入出院評(píng)估、手術(shù)安排、出院指導(dǎo)與隨訪，以及術(shù)后康復(fù)與隨診引導(dǎo)等有關(guān)工作，合理控制醫(yī)療成本，切實(shí)降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
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