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以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神，深入落實(shí)全國、全省醫(yī)療保障工作會(huì)議精神以及市委、市政府決策部署，秉持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，緊扣“規(guī)范收支、嚴(yán)格管理、便民利民”目標(biāo)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展和高水平安全，全力推動(dòng)我縣醫(yī)保事業(yè)邁向新臺(tái)階。

   一、夯實(shí)民生保障根基，完善醫(yī)療保障體系

強(qiáng)化全民參保工作。嚴(yán)格遵循不墊資參保、不內(nèi)卷參保、不重復(fù)參保的“三不”原則，持續(xù)穩(wěn)步開展基本醫(yī)保參保繳費(fèi)工作。積極推進(jìn)“一人一檔”信息建設(shè)，深入排查，精準(zhǔn)掌握常年未參保人員以及穩(wěn)定脫貧戶未參保情況，確保重點(diǎn)群體全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。健全多層次保障機(jī)制。大力支持并規(guī)范惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展，合理調(diào)整優(yōu)化意外保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作模式，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)有機(jī)融合與錯(cuò)位發(fā)展。嚴(yán)格落實(shí)生育保險(xiǎn)政策，執(zhí)行全省統(tǒng)一繳費(fèi)費(fèi)率，提升生育保險(xiǎn)待遇水平。積極配合推進(jìn)省內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，探索將生育津貼按規(guī)定程序直接發(fā)放至參保人手中。提升醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。積極配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌工作，協(xié)助市醫(yī)保局建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。常態(tài)化開展醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等手段，對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，堅(jiān)決防范醫(yī)保基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字。加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)。深入貫徹法治建設(shè)“一規(guī)劃兩綱要”要求，不斷健全我縣醫(yī)保法治隊(duì)伍，培訓(xùn)專業(yè)法律人才。強(qiáng)化行政執(zhí)法監(jiān)督，規(guī)范涉企行政檢查流程，確保醫(yī)保行政工作依法依規(guī)開展，提高依法行政水平。

   二、推進(jìn)系統(tǒng)集成改革，健全醫(yī)藥治理機(jī)制

常態(tài)化開展醫(yī)藥集采。積極參與國家、省及省際聯(lián)盟組織的集中帶量采購工作，按照相關(guān)要求，分批分類做好中選品種協(xié)議期滿后的接續(xù)工作。2025年，確保完成集采藥品通用名數(shù)達(dá)到800個(gè)，醫(yī)用耗材種類達(dá)到40種的目標(biāo)任務(wù)。深化醫(yī)藥價(jià)格治理。建立健全醫(yī)藥價(jià)格信息監(jiān)測(cè)與處置機(jī)制，通過多部門協(xié)同、大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等手段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并綜合處置異常價(jià)格。建立定點(diǎn)藥店醫(yī)保藥品量價(jià)比較指數(shù)，為價(jià)格監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理。嚴(yán)格落實(shí)國家立項(xiàng)指南，結(jié)合我縣醫(yī)療服務(wù)實(shí)際成本與市場情況，配合市醫(yī)保局合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平。積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)范治理，降低CT、核磁等檢查類項(xiàng)目價(jià)格，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、成本變化等因素，適時(shí)調(diào)整價(jià)格結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮價(jià)格杠桿作用，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、加快數(shù)智賦能步伐，構(gòu)建智慧醫(yī)保管理體系

推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)建設(shè)。積極配合上級(jí)部門，加快推動(dòng)醫(yī)保數(shù)據(jù)專區(qū)二期建設(shè)工作，提升我縣醫(yī)保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、處理和分析能力，為醫(yī)保業(yè)務(wù)開展和決策提供有力數(shù)據(jù)支持。強(qiáng)化信息平臺(tái)管理。落實(shí)市醫(yī)保局政策信息化支撐評(píng)估機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保信息平臺(tái)功能，根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)需求和用戶反饋，不斷完善系統(tǒng)功能模塊。豐富拓展醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)和功能應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保業(yè)務(wù)線上辦理全覆蓋。優(yōu)化信息平臺(tái)接口管理。規(guī)范醫(yī)保信息平臺(tái)接口標(biāo)準(zhǔn)，采集電子病歷等關(guān)鍵信息，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性。健全信息化工作規(guī)章制度，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全管理，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。

    四、秉持便民利民理念，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)體系

    推動(dòng)服務(wù)規(guī)范化。嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)內(nèi)容和省級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程，明確各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)，強(qiáng)化經(jīng)辦分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核機(jī)制。健全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理制度，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確、報(bào)送及時(shí)。擴(kuò)大醫(yī)保碼和移動(dòng)支付覆蓋范圍。加大宣傳推廣力度，進(jìn)一步提高醫(yī)保碼在我縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的使用率，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購藥“一碼通行”。拓展醫(yī)保移動(dòng)支付應(yīng)用場景，提升參保群眾就醫(yī)結(jié)算的便捷性。推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“高效辦成一件事”。 

優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，精簡辦事材料，推動(dòng)更多醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)全程網(wǎng)辦。2025年，實(shí)現(xiàn)全程網(wǎng)辦事項(xiàng)達(dá)到80%以上，讓群眾辦事“少跑腿”甚至“不跑腿”。加強(qiáng)門診慢特病全流程管理。認(rèn)真總結(jié)市本級(jí)、桃江縣門診慢特病全流程管理試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我縣實(shí)際情況，適時(shí)擴(kuò)大試點(diǎn)范圍。及時(shí)掌握參保人員生存情況，推動(dòng)常規(guī)門診慢特病待遇網(wǎng)上申報(bào)評(píng)審，實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品使用“先享后審”，建立醫(yī)保“雙通道”處方權(quán)醫(yī)師動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，確保“有進(jìn)有出”。加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。嚴(yán)格執(zhí)行《益陽市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和異地就醫(yī)備案管理辦法（試行）》文件要求，落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，規(guī)范異地就醫(yī)備案辦理手續(xù)。合理落實(shí)異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，方便參保群眾異地就醫(yī)。完善經(jīng)辦服務(wù)評(píng)價(jià)制度。 

全面落實(shí)“好差評(píng)”制度，廣泛收集參保群眾和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的評(píng)價(jià)意見。對(duì)我縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)開展評(píng)價(jià)，探索將評(píng)價(jià)結(jié)果與相關(guān)資金分配掛鉤，激勵(lì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。

    五、強(qiáng)化聯(lián)動(dòng)協(xié)同監(jiān)管，筑牢基金安全防線

推進(jìn)醫(yī)保基金“雙通道”監(jiān)管模型試點(diǎn)應(yīng)用。按照上級(jí)要求，充分利用“雙通道”監(jiān)管模型，通過大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等手段，加強(qiáng)對(duì)“雙通道”藥品使用和基金支出的監(jiān)管，確保年內(nèi)“雙通道”支出達(dá)到同期降幅10%-20%的目標(biāo)任務(wù)。做實(shí)日常監(jiān)管。常態(tài)化開展醫(yī)保協(xié)議監(jiān)管工作，建立定期巡查和不定期抽查制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行全面監(jiān)督。常態(tài)化開展問題線索排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題線索及時(shí)核查處理，對(duì)核查不力的相關(guān)部門進(jìn)行抽查復(fù)查、重點(diǎn)督辦。通過嚴(yán)格監(jiān)管，有效控制不合理住院，降低住院率。強(qiáng)化專項(xiàng)治理。聚焦“雙通道藥品”、門診慢特病、康復(fù)理療等基金支出異常增長領(lǐng)域，配合上級(jí)開展飛行檢查、專項(xiàng)整治行動(dòng)。綜合運(yùn)用線索核查、現(xiàn)場檢查、抽查復(fù)查等方式，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全。

    六、堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展，建立醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展支持機(jī)制

    強(qiáng)化基金賦能力度。全面推行醫(yī)保基金預(yù)付制度，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保基金預(yù)付、暫存和結(jié)算撥付機(jī)制。認(rèn)真落實(shí)全省基金月度結(jié)算撥付調(diào)度機(jī)制，加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，2025年底前基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算和集采藥品耗材直接結(jié)算。加快緊密型醫(yī)共體醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)。嚴(yán)格執(zhí)行市醫(yī)保局《2025年醫(yī)保基金“雙控”管理辦法》，常態(tài)化開展醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警工作，對(duì)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較高的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)送提示函，采取有效措施防范醫(yī)保基金當(dāng)期赤字。推進(jìn)緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對(duì)2025年7月1日前建成緊密型縣域醫(yī)共體并經(jīng)市級(jí)驗(yàn)收合格的醫(yī)共體，實(shí)施醫(yī)保基金打包支付，支付時(shí)間從2025年1月1日至2025年12月31日計(jì)算；對(duì)未按時(shí)建成的醫(yī)共體的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行醫(yī)保基金“雙控”管理，力爭將全縣住院率降低2個(gè)百分點(diǎn)。鞏固DIP付費(fèi)改革成果。高水平落地DIP2.0版分組方案，加強(qiáng)對(duì)DIP付費(fèi)相關(guān)數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。將精神病、意外傷害、康復(fù)理療、日間手術(shù)等納入DIP付費(fèi)范圍，實(shí)現(xiàn)年內(nèi)支付改革再擴(kuò)面目標(biāo)，確保年度內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體給付率達(dá)99%。

    七、加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，塑造多元立體宣傳矩陣

    加強(qiáng)政策宣傳。把握好政策宣傳的“時(shí)度效”，聚焦社會(huì)關(guān)注熱點(diǎn)和醫(yī)保工作重點(diǎn)，通過多種渠道，及時(shí)、準(zhǔn)確地闡釋醫(yī)保政策，積極回應(yīng)群眾關(guān)切，消除誤解誤讀，引導(dǎo)群眾正確理解和支持醫(yī)保政策。協(xié)同各方力量。聯(lián)合人大代表、政協(xié)委員、職工醫(yī)保參保單位醫(yī)保專干、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員等，共同參與醫(yī)保政策宣傳和監(jiān)督工作，傳播醫(yī)保正能量，及時(shí)批駁歪曲醫(yī)保政策的言論。強(qiáng)化預(yù)警應(yīng)對(duì)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域意識(shí)形態(tài)工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全輿情監(jiān)測(cè)和預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)保領(lǐng)域負(fù)面輿情。健全線上、線下協(xié)同處理機(jī)制，維護(hù)醫(yī)保領(lǐng)域良好輿論環(huán)境。建立大宣傳格局。 

加強(qiáng)醫(yī)保部門內(nèi)部股室、二級(jí)機(jī)構(gòu)的協(xié)作配合，強(qiáng)化市縣醫(yī)保部門聯(lián)動(dòng)。進(jìn)一步做深主題黨日+參保籌資政策宣傳活動(dòng)，做實(shí)“醫(yī)保政策進(jìn)萬家”宣傳工作。加強(qiáng)政務(wù)新媒體建設(shè)，積極借助主流媒體力量，共同營造醫(yī)保便民惠民的良好氛圍。

    八、突出政治引領(lǐng)作用，加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)保工作的全面領(lǐng)導(dǎo)

    加強(qiáng)思想政治建設(shè)。持續(xù)深化政治機(jī)關(guān)意識(shí)教育和對(duì)黨忠誠教育，組織醫(yī)保系統(tǒng)干部職工深入學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想，深刻領(lǐng)悟“兩個(gè)確立”的決定性意義，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”、堅(jiān)定“四個(gè)自信”、做到“兩個(gè)維護(hù)”。

 全面從嚴(yán)管黨治黨。鞏固深化黨紀(jì)學(xué)習(xí)教育成果，全面加強(qiáng)紀(jì)律建設(shè)。根據(jù)中紀(jì)委、省紀(jì)委和市紀(jì)委相關(guān)要求，制定我縣醫(yī)保領(lǐng)域?qū)嵤┓桨福�持續(xù)整治醫(yī)保領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題。抓好巡視巡察問題整改，一體推進(jìn)“三不腐”建設(shè)，持之以恒糾治“四風(fēng)”，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨向縱深發(fā)展。推進(jìn)黨建與業(yè)務(wù)深度融合。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于黨的建設(shè)的重要思想，積極開展模范機(jī)關(guān)建設(shè)，創(chuàng)新黨建工作載體，著力推進(jìn)“四強(qiáng)”黨支部建設(shè)，以黨建工作引領(lǐng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作高質(zhì)量發(fā)展。加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)。深入貫徹新時(shí)代黨的組織路線，加強(qiáng)干部教育培訓(xùn)，提高干部業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。樹立正確的干部選用導(dǎo)向，激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為，強(qiáng)化干部監(jiān)督管理。加強(qiáng)干部信息化運(yùn)用能力培訓(xùn)，培養(yǎng)一批既懂醫(yī)保業(yè)務(wù)又熟悉信息化技術(shù)的復(fù)合型人才。注重年輕干部培養(yǎng)，鼓勵(lì)年輕干部領(lǐng)題調(diào)研、宣講政策，為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展儲(chǔ)備人才。