安化縣醫(yī)療保險基金2021年至2022年專項審計結(jié)果公開

安審結(jié)果公開〔2024〕3號

作者：付倩發(fā)布時間：2024-04-17 信息來源：安化縣審計局瀏覽數(shù)：

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　　根據(jù)《中華人民共和國審計法》第二十四條的規(guī)定，安化縣審計局派出審計組，自2023年7月3日至2023年9月7日，對安化縣2021年至2022年度醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況進(jìn)行了審計。重點審計了安化縣醫(yī)療保障局（以下簡稱縣醫(yī)保局）、縣財政局等部門和單位，并對安化縣人民醫(yī)院、安化縣中醫(yī)醫(yī)院等定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了審計調(diào)查。縣醫(yī)保局和各相關(guān)單位對其所提供的財務(wù)會計資料以及其他相關(guān)資料的真實性、完整性負(fù)責(zé)，并作出了書面承諾，安化縣審計局的責(zé)任是依法獨立實施審計并出具審計報告。

　　一、基本情況

　　（一）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金收支情況

　　2021年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金賬面收入20739.90萬元，其中：基本醫(yī)療保險費收入18993.19萬元（單位繳納15486.07萬元，個人繳納3507.12萬元），財政補貼收入17萬元，利息收入372.31萬元，其他收入1330.88萬元（公務(wù)員補助收入個人賬戶1320.11萬元，收回醫(yī)院往年違規(guī)退款10.77萬元），轉(zhuǎn)移收入26.52萬元。賬面支出16673.46萬元，其中：基本醫(yī)療保險待遇支出15247.87萬元（在職職工醫(yī)療保險費待遇支出7606萬元，其中：住院支出1844.92萬元，門診大病163.83萬元，普通門診支出1095.39萬元，定點藥店醫(yī)藥費支出3587.45萬元，生育醫(yī)療費支出191.02萬元，生育津貼支出723.38萬元；退休人員醫(yī)療保險費待遇支出7641.87萬元，其中：住院支出4593.05萬元，門診大病388.77萬元，普通門診支出1044.96萬元，定點藥店醫(yī)藥費支出1615.09萬元），其他支出367.43萬元（新冠病毒疫苗及接種費用支出），轉(zhuǎn)移支出71.16萬元，上解上級支出987萬元。收支相抵結(jié)余4066.44萬元，累計結(jié)余27822.60萬元（其中統(tǒng)籌基金結(jié)余12115.21萬元，個人賬戶基金結(jié)余15707.39萬元）。

　　2022年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金賬面收入21682.15萬元，其中：基本醫(yī)療保險費收入19451.86萬元（單位繳納15718.96萬元，個人繳納3732.9萬元），財政補貼收入（對醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)新冠病毒疫苗及接種費用的補助）63.91萬元，利息收入397.96萬元，其他收入1749.12萬元（公務(wù)員補助收入個人賬戶1747.16萬元，收回醫(yī)院往年違規(guī)退款1.96萬元），轉(zhuǎn)移收入19.3萬元。賬面支出18966.42萬元，其中基本醫(yī)療保險待遇支出18833.03萬元（在職職工醫(yī)療保險費待遇支出9692.16萬元，其中住院支出2136.65萬元，門診慢特病支出182.97萬元，普通門診統(tǒng)籌支出2171.95萬元，定點藥店醫(yī)藥費支出4141.2萬元，生育醫(yī)療費支出199.85萬元，生育津貼支出859.53萬元；退休人員醫(yī)療保險費待遇支出9140.87萬元，其中住院支出5804.41萬元，門診慢特病支出395.59萬元，普通門診統(tǒng)籌支出1238.65萬元，定點藥店醫(yī)藥費支出1702.22萬元），其他支出54.73萬元，轉(zhuǎn)移支出78.67萬元。收支相抵結(jié)余2715.73萬元，累計結(jié)余30538.32萬元（統(tǒng)籌基金結(jié)余14360.86萬元，個人賬戶基金結(jié)余16177.46萬元）。

　　（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收支情況

　　2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金賬面收入71370.17萬元，其中：個人繳費收入20942.76萬元、城鄉(xiāng)醫(yī)療資助收入2901.21萬元、中央財政補助收入37258萬元、省級財政補助收入7672.5萬元、市及市以下各級財政補助收入1966.27萬元、利息收入461.13萬元、其他財政收入20萬元、其他收入148.3萬元。賬面支出80648.93萬元，其中：基本醫(yī)療保險費待遇支出63800.75萬元（住院支出57556.17萬元、門診大病支出623.09萬元、門診統(tǒng)籌支出5621.49萬元）、劃轉(zhuǎn)用于城鄉(xiāng)居民大病保險支出6311.03萬元、其他支出7233.15萬元、上解上級支出3304萬元。收支相抵結(jié)余-9278.75萬元，累計結(jié)余12638.99萬元。

　　2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金賬面收入97719.4萬元，其中：個人繳費收入44215.81萬元、城鄉(xiāng)醫(yī)療資助收入3095.89萬元、中央財政補助收入39560.3萬元、省級財政補助收入7413.3萬元、市及市以下各級財政補助收入1890.09萬元、對醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)新冠病毒疫苗及接種費用的補助收入1191.72萬元、利息收入258.37萬元、其他收入93.93萬元。賬面支出78356.14萬元，其中：基本醫(yī)療保險費待遇支出69173.34萬元（住院支出62616.53萬元、門診慢特病支出3187.92萬元、門診統(tǒng)籌支出3368.89萬元）、劃轉(zhuǎn)用于城鄉(xiāng)居民大病保險支出8405.36萬元（大病保險待遇支出8185萬元、大病保險其他支出220.36萬元）、其他支出777.44萬元。收支相抵結(jié)余19363.26萬元，累計結(jié)余32002.25萬元。

　　（三）其他保險基金收支情況

　　1.離休人員醫(yī)療保障基金收支情況

　　2021年度離休人員醫(yī)療保障基金賬面收入127.43萬元，其中：離休人員醫(yī)療保險收入23.4萬元、利息收入0.68萬元、財政補貼收入103.35萬元。賬面支出126.13萬元，其中：住院支出78.05萬元、門診支出48.08萬元。收支相抵結(jié)余1.3萬元，累計結(jié)余-102.05萬元。

　　2022年度離休人員醫(yī)療保障基金賬面收入121.35萬元，其中：離休人員醫(yī)療保險收入18.6萬元、利息收入0.7萬元、財政補貼收入102.05萬元。賬面支出99.76萬元，其中：住院支出71.85萬元、門診支出27.91萬元。收支相抵結(jié)余21.59萬元，累計結(jié)余-80.46萬元。

　　2.傷殘人員醫(yī)療保障基金

　　2021年度傷殘人員醫(yī)療保障基金賬面收入197.31萬元，其中：傷殘人員醫(yī)療保險收入75.15萬元、利息收入0.69萬元、財政補貼收入121.46萬元。賬面支出209.32萬元，其中：住院支出153.65萬元、門診支出55.67萬元。收支相抵結(jié)余-12.01萬元，累計結(jié)余-133.48萬元。

　　2022年度傷殘人員醫(yī)療保障基金賬面收入236.78萬元，其中：傷殘人員醫(yī)療保險收入102.6萬元、利息收入0.7萬元、財政補貼收入133.48萬元。賬面支出226.07萬元，其中：住院支出174.35萬元、門診支出51.72萬元。收支相抵結(jié)余10.71萬元，累計結(jié)余-122.77萬元。

　　3.公務(wù)員醫(yī)療補助基金

　　2021年度公務(wù)員醫(yī)療補助基金賬面收入442.04萬元，其中：公務(wù)員醫(yī)療保險收入440.04萬元、利息收入2萬元。賬面支出27.03萬元，其中：住院支出27.03萬元。收支相抵結(jié)余415.01萬元，累計結(jié)余415.01萬元。

　　2022年度公務(wù)員醫(yī)療補助基金賬面收入590.39萬元，其中：公務(wù)員醫(yī)療保險收入582.39萬元、利息收入8萬元。賬面支出184.62萬元，其中：住院支出184.62萬元。收支相抵結(jié)余405.76萬元，累計結(jié)余820.77萬元。

　　4.職工大額醫(yī)療費用補助基金

　　2021年度職工大額醫(yī)療費用補助基金賬面收入975.49萬元，其中：職工大額醫(yī)療保險收入962.62萬元、利息收入12.86萬元。賬面支出1044.55萬元，其中：住院支出1010.16萬元、其他支出34.39萬元。收支相抵結(jié)余-69.06萬元，累計結(jié)余-1032.08萬元。

　　2022年度職工大額醫(yī)療費用補助基金賬面收入973.33萬元，其中：職工大額醫(yī)療保險收入968.26萬元、利息收入5.06萬元。賬面支出968.23萬元，其中：購買商業(yè)保險大額保險支出968.23萬元。收支相抵結(jié)余5.09萬元，累計結(jié)余-1026.99萬元。

　　二、審計評價

　　審計結(jié)果表明，2021年至2022年，縣醫(yī)保局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持“全心全意為人民服務(wù)”的工作理念，據(jù)實履行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)使命；堅持以優(yōu)化服務(wù)為主線，圍繞建設(shè)一流窗口服務(wù)的目標(biāo)，推行“一站式”服務(wù)，保障民生的醫(yī)保服務(wù)品牌，不斷提升醫(yī)保經(jīng)辦能力與水平。

　　（一）醫(yī)保政策制度推進(jìn)落實方面，較好地落實了各項醫(yī)保政策，持續(xù)貫徹落實市級醫(yī)保基金統(tǒng)籌，建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制，貫徹落實城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法，認(rèn)真組織實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理實施細(xì)則，DIP試點工作初見成效，深化了“一站式結(jié)算”。

　　（二）醫(yī)療保險體系監(jiān)督方面，采取靈活多樣的日常稽核、專項檢查、季度督查等舉措對協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行稽核、監(jiān)管，從費用結(jié)算方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、審核程序等方面規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，從源頭上確保了醫(yī)保基金安全，提升協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，讓參保人員最大限度享受到醫(yī)療保險所帶來的實惠。2021年至2022各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾，發(fā)現(xiàn)違規(guī)金額共計254.96萬元，其中2021年159.07萬元，2022年95.89萬元，并已將違規(guī)的金額全額上繳縣醫(yī)保基金專戶。

　　（三）醫(yī)療保險服務(wù)能力方面，簡化辦事程序，提高服務(wù)水平。一是通過線上線下同時辦理業(yè)務(wù)的模式，減少群眾等待時間；二是對異地就醫(yī)病人網(wǎng)上處理備案，電話咨詢業(yè)務(wù)，讓群眾少跑腿；三是對有實際困難的群眾，酌情提供郵寄服務(wù)；四是生育保險實行跨省申報網(wǎng)上辦理；五是職工門診實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。同時縣醫(yī)保局還打造了“15分鐘便民服務(wù)圈”，延伸醫(yī)保服務(wù)觸角。

　　但審計發(fā)現(xiàn)，縣醫(yī)保局在醫(yī)保基金籌集、管理和使用等方面還存在一些問題，需要采取措施予以糾正和規(guī)范。

　　三、審計發(fā)現(xiàn)的主要問題及處理（處罰）意見

　　（一）基金籌集方面存在的問題。

　　1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保間重復(fù)參保

　　2.死亡人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

　　3.困難群眾參保未退費

　　4.在編人員未交職工醫(yī)保

　　（二）基金管理方面存在的問題。

　　1.往來長期未清理

　　2.清算不及時

　　3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障個人賬戶管理不嚴(yán)

　　4.違規(guī)清退城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金個人賬戶余額